Programa "APADRINA UNA MIRADA con lentes de contacto"

Rellene el siguiente formulario para solicitar las lentes definitivas de su paciente del programa "APADRINA UNA MIRADA con lentes de contacto"

Nombre del alumno *

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Universidad *

Nombre del paciente *

Apellidos del paciente *

Correo electrónico del paciente *

Nombre del profesor que ha supervisado la adaptación *

¿El paciente había utilizado lentes de contacto en los 2 últimos años? *

Sí

Lente de contacto adaptada *

Graduación lente de contacto OD *

Introduzca la graduación de las lentes de contacto que ha adaptado al paciente. Escriba la esfera, cilindro, eje y/o adición en función del tipo de lente.

Graduación lente de contacto OI *

Introduzca la graduación de las lentes de contacto que ha adaptado al paciente. Escriba la esfera, cilindro, eje y/o adición en función del tipo de lente.

Nombre de la óptica donde el paciente se compró las últimas gafas graduadas *

Dirección de la óptica *

Localidad *

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Bases legales y política de privacidad *

Puede acceder a las bases legales y a la política de privacidad en la siguiente dirección: www.coopervision.es/sialaslentillas-bases-legales

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