Rellene el siguiente formulario para solicitar las lentes definitivas de su paciente del programa "APADRINA UNA MIRADA con lentes de contacto" Nombre del alumno * Apellidos del alumno * Correo electrónico del alumno * Universidad * Nombre del paciente * Apellidos del paciente * Correo electrónico del paciente * Nombre del profesor que ha supervisado la adaptación * ¿El paciente había utilizado lentes de contacto en los 2 últimos años? * Sí No Lente de contacto adaptada * - Seleccionar -clariti® 1 dayclariti® 1 day toricclariti® 1 day multifocal Graduación lente de contacto OD * Introduzca la graduación de las lentes de contacto que ha adaptado al paciente. Escriba la esfera, cilindro, eje y/o adición en función del tipo de lente. Graduación lente de contacto OI * Introduzca la graduación de las lentes de contacto que ha adaptado al paciente. Escriba la esfera, cilindro, eje y/o adición en función del tipo de lente. Nombre de la óptica donde el paciente se compró las últimas gafas graduadas * Dirección de la óptica * Localidad * Comentarios Bases legales y política de privacidad * Puede acceder a las bases legales y a la política de privacidad en la siguiente dirección: www.coopervision.es/sialaslentillas-bases-legales He leído y acepto las bases legales y la política de privacidad. Leave this field blank