Código de Cliente (430xxxxxx) * Nombre del centro * Correo electrónico * Iniciales del paciente * Nombre y Apellidos del profesional * Sexo del paciente (Hombre o Mujer) * Edad del paciente * Profesión del paciente * Motivo por el que quiere ponerse lentillas multifocales * Días a la semana que estima que las va a usar * ¿Usaba ya lentillas? * ¿Cómo conoció el paciente la existencia de lentillas multifocales diarias? * Ojo Dominante (Derecho o Izquierdo) * OD Potencia Esférica * OD Cilindro (si lo hubiera) OD Eje (si lo hubiera) OI Potencia Esférica * OI Cilindro (si lo hubiera) OI Eje (si lo hubiera) Adición (+xx.xx) * Potencia inicial que se probó en el Ojo Derecho * Potencia inicial que se probó en el Ojo Izquierdo * Potencia final que se adaptó en el Ojo Derecho * Potencia final que se adaptó en el Ojo Izquierdo * Valoración del paciente de la lentilla (5= Excelente, 4= Muy Buena, 3= Buena, 2= Regular, 1= Mala) * Valoración del profesional de la lentilla (5= Excelente, 4= Muy Buena, 3= Buena, 2= Regular, 1= Mala) * Comentarios . * He leído y acepto la política de privacidad. . Quiero recibir comunicaciones comerciales sobre productos, servicios y formaciones de CooperVision. Leave this field blank
