Evaluación

Código de Cliente (430xxxxxx)

Nombre del centro

Correo electrónico

Nombre y Apellidos del profesional

Iniciales del paciente

Sexo del paciente (Hombre o Mujer)

Edad del paciente

Profesión del paciente

Motivo por el que quiere ponerse lentillas multifocales

Días a la semana que estima que las va a usar

¿Usaba ya lentillas?

¿Cómo conoció el paciente la existencia de lentillas multifocales diarias?

Ojo Dominante (Derecho o Izquierdo)

OD Potencia Esférica

OD Cilindro (si lo hubiera)

OD Eje (si lo hubiera)

OI Potencia Esférica

OI Cilindro (si lo hubiera)

OI Eje (si lo hubiera)

Adición (+xx.xx)

Potencia inicial que se probó en el Ojo Derecho

Potencia inicial que se probó en el Ojo Izquierdo

Potencia final que se adaptó en el Ojo Derecho

Potencia final que se adaptó en el Ojo Izquierdo

Valoración del paciente de la lentilla (5= Excelente, 4= Muy Buena, 3= Buena, 2= Regular, 1= Mala)

Valoración del profesional de la lentilla (5= Excelente, 4= Muy Buena, 3= Buena, 2= Regular, 1= Mala)

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